실손보험 청구 시 꼭 알아야 할 급여·비급여 차이

실손보험 청구 시 꼭 알아야 할 급여·비급여 차이

병원비 청구할 때마다 헷갈리는 '급여'와 '비급여' 용어, 제대로 알고 계신가요? 실손보험 청구할 때 이 차이를 모르면 돈을 덜 받거나 아예 못 받는 경우가 생길 수 있어요. 오늘은 실손보험 청구 시 꼭 알아야 할 급여와 비급여의 차이에 대해 알아볼게요.

급여란 무엇인가요?

급여는 쉽게 말해 '국가에서 지원해주는 의료 서비스'예요. 국민건강보험법에 따라 건강보험 혜택을 받는 의료 항목들을 말하죠. 일반적인 진료비, 수술비, 처방약 등 우리가 병원에서 받는 대부분의 기본 치료가 여기에 포함돼요.

급여 항목의 가장 큰 특징은 건강보험공단에서 비용의 일부를 부담해준다는 점이에요. 예를 들어 100만 원짜리 수술을 받았다면, 건강보험에서 70만 원을 지원하고 환자는 30만 원만 내면 되는 거죠. 그리고 실손보험에 가입했다면 이 30만 원 중 일부를 다시 보험사에서 받을 수 있어요.

또 하나 알아둘 점은 급여 항목은 전국 어느 병원을 가도 비슷한 가격이라는 점이에요. 정부에서 정한 기준에 따라 가격이 책정되기 때문이죠. 서울 강남의 큰 병원이나 시골의 작은 의원이나, 같은 급여 치료라면 가격 차이가 크지 않아요.

비급여는 어떤 것일까요?

비급여는 말 그대로 '건강보험 혜택을 받지 못하는' 의료 항목이에요. 라식·라섹 같은 시력교정술, 도수치료, 시험관 아기 시술 같은 보조생식술 등이 대표적인 비급여 항목이죠. 이런 치료는 환자가 비용 전액을 직접 부담해야 해요.

비급여가 되는 경우는 크게 두 가지예요. 첫째, 처음부터 건강보험 적용 대상이 아닌 경우예요. 둘째, 원래는 급여 대상이지만 특정 조건에서 비급여로 전환되는 경우도 있어요. 예를 들면 초음파 검사가 필요한데, 의학적으로 꼭 필요한 경우가 아니라 단순히 궁금해서 하는 경우엔 비급여로 처리돼요.

특히 비급여는 병원마다 가격 차이가 크게 나는 특징이 있어요. 같은 도수치료라도 병원에 따라 1회 5만 원에서 10만 원까지 차이가 날 수 있죠. 따라서 비급여 치료를 받기 전에는 여러 병원의 가격을 비교해보는 것이 현명해요.

급여와 비급여의 핵심 차이점

급여와 비급여의 가장 큰 차이는 누가 비용을 부담하느냐예요. 급여는 건강보험에서 대부분의 비용을 지원해주지만, 비급여는 환자가 모든 비용을 부담해야 해요. 그래서 비급여 항목은 실손보험 청구가 더욱 중요하죠.

실손보험에서는 급여 항목의 경우 본인 부담금을 대부분 보상받을 수 있어요. 하지만 비급여는 보험 상품에 따라 보장 여부가 천차만별이에요. 예를 들어 100만 원의 비급여 치료를 받았을 때, 어떤 실손보험은 80만 원을 보장해주지만, 어떤 상품은 아예 보장하지 않을 수도 있어요.

구분	급여	비급여
비용 부담	건강보험 + 본인 일부 부담	본인 전액 부담
가격 차이	병원마다 비슷함	병원마다 크게 다름
실손보험 보장	대부분 보장	상품에 따라 다름
예시	일반 진료, 기본 수술, 처방약	라식, 도수치료, 임플란트

결국 실손보험에 가입할 때는 비급여 항목의 보장 범위를 꼼꼼히 확인하는 것이 매우 중요해요. 특히 자주 이용할 것 같은 비급여 항목이 보장되는지 반드시 체크해봐야 해요.

실제 사례로 보는 급여·비급여 예시

실제 병원에서 어떤 항목이 급여이고 비급여인지 헷갈리시죠? 대표적인 예시를 살펴볼게요.

급여 항목 예시:

- 일반 내과 진료비: 감기나 소화불량으로 내과에 가면 대부분 급여로 처리돼요

- 갑상선 수술과 같은 일반적인 수술비: 의학적으로 필요한 대부분의 수술은 급여예요

- 항생제나 진통제 같은 일반 처방약: 병원에서 처방받는 기본 약물은 대부분 급여에요

비급여 항목 예시:

- 라식·라섹 시술: 시력 교정 목적이라 비급여로, 보통 1,500만 원에서 2,000만 원 정도해요

- 도수치료: 물리치료사가 손으로 하는 치료로, 1회당 5만 원에서 10만 원 사이예요

- 체외충격파 치료: 통증 부위에 충격파를 가하는 치료로, 1회당 1만 원에서 16만 원까지 차이가 나요

- 임플란트: 인공 치아 심기로, 1개당 390만 원에서 770만 원까지 다양해요

이런 비급여 항목들은 실손보험에서 보장받기 어려운 경우가 많아요. 특히 미용이나 성형 목적의 시술은 대부분 보장에서 제외되니 주의하세요.

병원별 가격 차이가 크게 나는 이유

같은 치료인데 병원마다 가격이 천차만별인 경우, 특히 비급여 항목에서 이런 현상이 두드러져요. 체외충격파 치료만 해도 어떤 병원은 1만 원, 다른 병원은 16만 원으로 무려 16배까지 차이가 나요. 왜 이런 현상이 생길까요?

가장 큰 이유는 비급여 항목은 정부의 가격 규제를 받지 않기 때문이에요. 각 병원이 자율적으로 가격을 책정할 수 있어요. 병원의 위치, 의사의 경력, 사용하는 장비의 품질, 병원 브랜드 가치 등 다양한 요소가 가격에 영향을 미치죠.

예를 들어 임플란트는 같은 시술이라도 사용하는 재료와 의사의 기술력에 따라 가격이 크게 달라져요. 수입 임플란트를 사용하는 병원은 국산보다 비싸고, 유명 의사가 시술하는 경우도 가격이 올라가요. 그래서 실손보험으로 비급여 치료를 받기 전에는 여러 병원의 견적을 비교해보는 것이 현명해요.

실손보험에서 비급여를 보장받는 조건

실손보험에서 비급여 항목을 보장받으려면 어떤 조건이 필요할까요? 기본적으로 실손보험은 급여 항목의 본인 부담금을 주로 보장하지만, 일부 상품은 비급여 항목도 부분적으로 보장해요.

비급여를 보장받으려면 보통 '비급여 특약'을 추가로 가입해야 해요. 이 특약을 통해 시력교정술이나 보조생식술 같은 고가의 비급여 항목 비용 일부를 보상받을 수 있어요. 하지만 모든 비급여 항목을 100% 보장하는 상품은 없다고 보면 돼요.

최근에는 비급여 항목의 보장 범위가 점점 축소되는 추세예요. 과거에는 다양한 비급여 항목을 보장했지만, 지금은 특정 항목만 제한적으로 보장하는 경우가 많아요. 그래서 실손보험에 가입할 때는 꼭 '보장 대상'을 꼼꼼히 확인해야 해요. 특히 본인에게 필요한 비급여 항목이 보장되는지 반드시 체크하세요.

비급여 진료비를 확인하는 방법

비급여 치료를 받기 전에 미리 가격을 알아보는 것이 중요해요. 어떻게 하면 비급여 진료비를 쉽게 확인할 수 있을까요?

가장 좋은 방법은 건강보험심사평가원 공식 홈페이지를 활용하는 거예요. 이곳에서는 주제별, 병원 규모별, 지역별로 다양한 비급여 항목의 가격 정보를 제공하고 있어요. 예를 들어 '라식 수술' 가격을 검색하면 전국 병원의 가격을 한눈에 비교해볼 수 있어요.

또한 의료기관에 직접 문의하는 것도 좋은 방법이에요. 요즘은 대부분의 병원이 홈페이지나 전화로 비급여 항목의 가격을 안내해주고 있어요. 특히 큰 병원들은 '비급여 진료비 안내'를 병원 내에 게시하고 있으니 참고하세요.

실손보험으로 비급여 치료비를 청구할 계획이라면, 미리 보험사에 해당 항목이 보장되는지 확인하는 것도 잊지 마세요. 같은 비급여 항목이라도 보험사마다 보장 여부가 다를 수 있으니까요.

실손보험 선택 시 꼭 확인해야 할 3가지

실손보험을 고를 때 급여와 비급여 관련해서 꼭 확인해야 할 3가지 포인트가 있어요.

첫째, 비급여 특약 포함 여부를 확인하세요. 모든 실손보험이 비급여를 보장하는 것은 아니에요. 비급여 특약이 있는지, 그리고 어떤 항목을 얼마나 보장하는지 꼼꼼히 살펴보세요. 예를 들어 도수치료나 체외충격파 같은 항목이 보장되는지, 연간 보장 횟수는 몇 회인지 확인해야 해요.

둘째, 본인 부담금율을 확인하세요. 급여 항목의 본인 부담금을 얼마나 보상받는지 체크해야 해요. 예를 들어 급여 항목의 본인 부담금 20%를 80% 보상받는 상품이라면, 환자는 결국 4%만 부담하게 되는 거죠. 본인 부담률이 낮을수록 유리해요.

셋째, 보험료와 보장 범위의 균형을 따져보세요. 비급여 특약을 추가하면 당연히 보험료가 올라가요. 그러니 자신의 건강 상태와 앞으로의 치료 계획을 고려해서 선택해야 해요. 예를 들어 치과 치료가 많이 필요할 것 같다면 치과 비급여 항목이 잘 보장되는 상품을 선택하는 게 현명해요.

확인 사항	체크 포인트	중요도
비급여 특약 포함 여부	필요한 비급여 항목 보장 여부, 보장 한도	★★★★★
본인 부담금율	급여 항목 본인 부담금의 보상 비율	★★★★☆
보험료와 보장 범위 균형	자신의 건강 상태와 예상 치료에 맞는지	★★★★☆

알아두면 실손보험 청구가 편해져요

실손보험 청구 시 급여와 비급여의 차이를 제대로 이해하면 불필요한 손해를 막을 수 있어요. 급여는 건강보험의 혜택을 받아 부담이 적지만, 비급여는 전액 본인 부담이라 실손보험의 보장이 더욱 중요하죠. 특히 비급여 항목은 병원마다 가격 차이가 크기 때문에 사전에 꼼꼼히 알아보고, 자신의 실손보험이 어떤 항목을 보장하는지 확인하는 습관을 들이세요. 건강도 지키고 지갑도 지키는 현명한 소비자가 되시길 바랄게요!